Миопия при беременности

Близорукость – патология рефракции, при которой ухудшается зрение вдаль. Пациент может четко видеть близко расположенные от глаз предметы, однако отдаленные объекты видны нечетко, расплывчато. Миопия очень распространена – заболевание диагностируется примерно у 16,9-38% беременных женщин.

Патология бывает врожденной либо приобретенной, возникшей в результате наследственной предрасположенности и других причин. На появление близорукости могут повлиять:

• Повышенная зрительная нагрузка;
• Авитаминоз, плохое питание;
• Наследственность;
• Повышенное внутриглазное давление;
• Физиологически увеличенный размер глазного яблока;
• Нарушение гормонального фона;
• Инфекционные, воспалительные заболевания глаз;
• Травмы глаз и головы;
• Неправильная осанка;
• Нарушение кровоснабжения органов зрения;
• Ослабление склеры.

Заболевание бывает стационарным или прогрессирующим. При стационарной форме зрение стабильно и не меняется с течением времени. При прогрессирующей близорукости происходит постоянное ухудшение – не менее 1 диоптрии в год.

Перечислим три стадии миопии у беременных:

• Слабая;
• Средняя;
• Высокая.

Негативные изменения сосудов и тканей глазного дна, приводящие к снижению зрения - главная опасность близорукости при беременности.

В период гестации в организме происходят процессы, способные привести к усилению миопии во время беременности:

1. Для нормального развития плода организм перестраивает кровеносную систему в пользу эмбриона, снижая при этом кровоток в собственных органах. Происходит спазм сосудов, ухудшается питание глазных структур.
2. Снижение кровотока в цилиарном теле повышает внутриглазное давление.
3. В гестационном периоде увеличивается уровень гормонов прогестерона и релаксина, что вызывает повышение эластичности тканей, также и глазных оболочек (склеры). Под действием повышенного ВГД и при усиленной эластичности тканей может увеличиться размер глазного яблока. Острота зрения снижается, а из-за натяжения его задней стенки на периферии сетчатой оболочки могут возникнуть дистрофические очаги.
4. При поздних токсикозах может появиться отек роговицы, повышающий ее кривизну. Из-за усиления ее преломляющей способности зрение может снизиться примерно на 1 диоптрию.
5. Действие гормонов эстрогена и прогестина повышает проницаемость глазных структур (роговицы, хрусталика), что также приведет к снижению зрения.

Отеки и изменение проницаемости роговицы влияют на остроту зрения временно, только во время нарушения гормонального фона. Миопия после родов (и после окончания лактации) обычно сходит на нет - зрение возвращается к своим первоначальным параметрам. Рост глазного яблока приводит к стойкому снижению зрения и ухудшению состояния сетчатки.

Вынашивание и рождение ребенка – большая нагрузка для организма. Она может серьезно изменить состояние зрительной функции, поэтому пациенткам с миопией глаза при беременности необходимо наблюдаться у офтальмолога во время всего гестационного периода. 

Процессы, связанные с беременностью и родами, могут вызвать как прогрессирование уже имеющегося заболевания, так и появление миопии.

Повышается уровень многих гормонов, необходимых для нормального течения беременности: прогестерона, релаксина, эстрогена, прогестина. Увеличивается способность тканей к растяжению, меняется степень прозрачности глазных структур. Ухудшается кровоснабжение органов зрения, им не хватает питательных веществ и кислорода. Вместе с наследственной предрасположенностью велик риск снижения остроты зрения.

Выделим причины ухудшения зрения:

• Увеличение размера глазного яблока;
• Повышение внутриглазного давления;
• Слишком сильное преломление световых лучей роговицей или хрусталиком.

Эти причины вызывают небольшое ухудшение зрения (примерно на 1-2 диоптрии). Обычно близорукость бывает стабильной и дальнейшего прогрессирования не наблюдается.

Однако в тяжелых случаях происходят значительные изменения глазного дна и сетчатки, представляющие наибольшую опасность. Дистрофические области нередко приводят разрывам и отслойкам сетчатой оболочки, резкому падению зрения, а при отсутствии лечения, даже к слепоте.  

Симптомы миопии:

• Снижение четкости при рассматривании отдаленных объектов;
• Сохранение хорошего зрения на ближнем расстоянии;
• Повышенная утомляемость глаз;
• Ощущение инородного тела, сухость, раздражение или покраснение;
• Боли в области глазницы, переходящие в головную боль.

Признаки, свидетельствующие об осложнениях (дегенерации, разрывах или отслойках сетчатки), требующие немедленного медицинского вмешательства:

• Временное затуманивание зрения;
• Сужение поля зрения, выпадение его отдельных участков;
• Появление перед глазами молний, искр или вспышек;
• «Мушки» перед глазами.

Степени близорукости при беременности:

1. Миопия слабой степени при беременности. При этой стадии заболевания зрение снижено до -3,0 диоптрий. Это самый благоприятный вариант для естественных родов и миопии. Необходимо обследование у офтальмолога дважды за беременность – в раннем периоде (до 20 недели) и в третьем триместре (на 28-30 неделе). При отсутствии других противопоказаний назначается самостоятельное родоразрешение.
2. Миопия средней степени при беременности. Острота зрения составляет от -3,25 до -6,0 диоптрий. Окулист осматривает состояние сетчатки не менее трех раз: на 12, 20 и 28-30 неделе. При средней степени миопии можно ли рожать самой? Если близорукость стабильна, а состояние сетчатки не вызывает опасений, то разрешены естественные роды. Прогрессирующее заболевание и дистрофические изменения сетчатой оболочки - повод для назначения кесарева при близорукости.
3. Миопия высокой степени при беременности. Нарушение зрения превышает -6,25 диоптрий. Такой степени патологии часто сопутствует периферическая дистрофия сетчатки. Для контроля глазного дна необходимо пройти 3-4 осмотра у врача: на 12, 14, 32 и 34 неделе. После последнего осмотра окулист выносит заключение о состоянии сетчатки. Вариант родов при миопии высокой степени зависит от риска повреждения сетчатки во время родовых нагрузок. Обычно высокая миопия - показание к кесареву, однако это связано не с низкой остротой зрения, а с плохим состоянием сетчатой оболочки: при увеличенном размере глазного яблока для нее характерны дегенеративные области. Во время родовых потуг может произойти разрыв истонченных участков, а затем их отслойка, приводящая к потере зрения.

• Решетчатые изменения;
• Ретиношизис;
• Отек зрительного нерва;
• Разрывы, отслойки сетчатки;
• Кровоизлияния в сетчатой оболочке. 

Пациентке необходимо пройти от двух до четырех осмотров у офтальмолога:

• В начале беременности – на 12-14 неделе;
• В середине – на 20 неделе;
• В конце – на 28-34 неделе.

Врач проводит следующие исследования:

• Визометрия;
• Прямая офтальмоскопия;
• Скиаскопия или компьютерная рефрактометрия;
• Биомикроскопия с линзой Гольдмана;
• УЗИ глаз;
• Контактная тонометрия.

Визиты к врачу необходимы для измерения остроты зрения, контроля состояния глазного дна и диагностирования периферических хориоретинальных дистрофий (ПХРД). Их наличие во время родовых нагрузок может привести к разрывам или отслойке сетчатки. Для предотвращения этих осложнений назначается лазерная коагуляция.

Можно ли рожать при миопии? Да, при миопии рожать можно. Способ родоразрешения зависит от состояния сетчатой оболочки – при небольших дистрофии сетчатки необходимо провести лазерное укрепление. После процедуры врач определит, можно ли рожать естественным путем или лучше сделать кесарево сечение.

При какой степени миопии показано кесарево? Обычно кесарево сечение назначается пациенткам с высокой степенью миопии. Однако, его могут рекомендовать и при слабой, средней форме или даже при нормальном зрении. Способ родоразрешения зависит от наличия ПВХРД - периферических дистрофий сетчатки. Обычно патология встречается при сильной близорукости, но может быть диагностирована и у пациенток без нарушения зрения.

Перечислим показания к кесареву сечению при миопии:

• Прогрессирующая близорукость;
• Высокие степени миопии с изменениями глазного дна;
• Разрывы сетчатки, диагностированные во время гестационного периода;
• Обширные дистрофические изменения тканей и сосудов сетчатки;
• Оперированные отслойки сетчатки до беременности;
• Диабетическая ретинопатия, вызванная сахарным диабетом.

Итак, рожают ли сами при миопии? Даже высокая стадия близорукости не является абсолютным противопоказанием к естественным родам. Если состояние сетчатки позволяет нормально переносить сверхнагрузки, связанные с родовыми потугами, то ограничений на самостоятельное родоразрешение по зрению нет. Иначе назначается кесарево сечение при миопии.

Можно ли рожать при близорукости самостоятельно? Перечислим случаи, когда при миопии можно рожать самостоятельно:

• Слабая или средняя степень миопии (при отсутствии изменений глазного дна);
• Высокая степень миопии без повреждений сетчатки (рекомендована эпизиотомия);
• Нормальное состояние сетчатки после лазерной коагуляции;
• После лазерной коррекции зрения (при условии отсутствия изменений сетчатки).

Окончательное решение о способе родоразрешения должен принимать врач. 

Пациентки со стабильной миопией слабой и средней степени не нуждаются в специальном лечении. Им рекомендовано наблюдение у офтальмолога, а также выполнение мер профилактики:

• Снижение зрительных нагрузок, времени работы за компьютером;
• Выполнение глазной гимнастики;
• Прием витаминных препаратов по назначению врача;
• Использование увлажняющих капель для глаз.

При высокой стадии патологии, прогрессирующей близорукости, а также при наличии дистрофии сетчатки могут быть назначены следующие методы:

1. Медикаментозное лечение. Применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию жидкостей в тканях: витамины, антиагреганты, производные цистеина и т.д.
2. Лазерная коагуляция сетчатки. Может быть проведена вплоть до 35 недели беременности. Процедура направлена на припаивание тканей сетчатки к сетчатой оболочке по границе вероятных очагов отслоения.
3. Склеропластика. Укрепление склеры проводят с целью замедления роста глазного яблока и прогрессирования близорукости.